CIRS
Eine aktive Fehlerkultur schützt vor Fehlern
Warum eine offene Fehlerkultur wichtig ist. Wie CIRS in der Praxis umgesetzt wird.
Die oft dünne Personaldecke, Kommunikations- und Organisationsprobleme, hohe Arbeitsbelastung und Schnittstellenproblematiken in der Behandlungs- bzw. Versorgungskette bieten eine große Angriffsfläche für Fehler. Doch viele Fehler kommen nie ans Tageslicht, weil oft nicht nach der Ursache gefahndet wird, sondern nur nach dem Schuldigen. Aber im Gegensatz zu einer offenen Fehlerkultur bergen Schuldzuweisungen keinerlei Nutzen. Im Gegenteil: Verschwiegene Fehler gefährden die Sicherheit der Patienten und letztlich den Ruf der Klinik.
CIRS - Fehlerkultur
Mit der Einführung eines CIRS System legen Sie den Grundstein für eine offene Fehlerkultur. Notwendige Voraussetzung: die Eingabe von Zwischenfällen kann verlässlich anonym erfolgen.
CIRS - Prävention statt Vergangenheitsbewältigung
Durch die Einbeziehung von Beinahe-Fehlern erhält das Critical Incident Reporting seinen ausgeprägten präventiven Charakter. Als Frühwarnsystem wird es dann zum wesentlichen Bestandteil eines Risikomanagements.
Glücklicherweise können die meisten Fehler gerade noch einmal abgewendet werden. Beinahe-Fehler sind somit von unschätzbarem Wert für die Einschätzung und Begrenzung von zukünftigen Risiken - vorausgesetzt, sie werden in das Critical Incident Reporting System gemeldet.
Methodisches Vorgehen mit CIRS
Das CIRS ermöglicht eine methodische Erfassung und Auswertung von kritischen Zwischenfällen. Die Meldung eines kritischen Zwischenfalls sollte freiwillig und - wie bereits betont - anonym durch alle Mitarbeiter im Krankenhaus erfolgen.
Dezentrale Erfassung - zentrale Auswertung
Wesentliches Element des CIRS ist die anonyme und sanktionsfreie Erfassung der Zwischenfälle vor Ort. Dabei werden üblicherweise u.a. Fallbeschreibung, Uhrzeit, Ereignisort, Berufsgruppe und Arbeitsbelastung des Verursachers dokumentiert. Details, die den Meldenden oder den Betroffenen identifizieren könnten, werden nicht erfasst bzw. in einem dazwischen geschalteten Anonymisierungsschritt entfernt. Die Zwischenfälle, deren Risiken und Vermeidbarkeit werden dann nach einem auf die Bedürfnisse des Krankenhauses zugeschnittenen Schema klassifiziert. Diese Daten werden anschließend zentral analysiert und liefern den Input für Korrektur- und Verbesserungsmaßnahmen bzw. für die Anpassung und Optimierung von Prozessen.
Warum CIRS?
CIRS schafft Wissen über Risiken, welches andere Informationssysteme nicht zur Verfügung stellen können und ist damit ein zentrales Element des Risikomanagements. Wer Risiken erkennt und Fehler vermeidet, verringert Fehlerkosten und steigert die Qualität und Patientensicherheit. Das Krankenhaus ist dadurch konkurrenzfähig und für Patienten und Mitarbeiter attraktiv. Eine Situation, in der jeder gewinnt. Diese Sichtweise teilt auch der deutsche Ärztetag, der die Entwicklung und Implementierung von Fehlervermeidungsstrategien in der medizinischen Versorgung begrüßt.
